Door het invullen van dit formulier wordt snel en eenvoudig verslag gedaan van een incident van ongewenst gedrag. Dat is belangrijk voor jou als medewerker, voor je leidinggevende/werkgever en voor het melden van het incident bij de politie. Het is de bedoeling dat je het formulier samen met je leidinggevende/werkgever invult. Het invullen doe je zo snel mogelijk nadat je een incident hebt meegemaakt, maar in ieder geval binnen 48 uur.
Als je bij een grootwinkelbedrijf werkt, vraag dan eerst of er eigen meldingsformulieren voor jouw drogisterij zijn.
Gegevens medewerker
| Naam (blokletters): | |
| Telefoon: | |
| Naam werkgever (blokletters): | |
| Adres: | |
| Postcode: | |
| Plaats: |
Beschrijving van het agressie-incident
| Datum incident: | |
| Tijdstip incident: | |
| Plaats incident: |
Plaatstypering
| O | Stadslocatie |
| O | Dorpslocatie |
Wat is er gebeurd (meerdere antwoorden mogelijk)?
| O | Schelden | O | Diefstal | O | Schoppen |
| O | Beledigen | O | Discrimineren | O | Diefstal |
| O | Schoppen | O | Schoppen | O | Mes / steekwapen |
| O | Vernielen | O | Seksuele intimidatie | O | Vuurwapen |
| O | Bedreigen | O | Slaan | O | Overval |
| O | Anders, nl.: | ||||
Wat was de aanleiding (meerdere antwoorden mogelijk)?
| O | Onbekend |
| O | Betaling |
| O | Diefstal |
| O | Ontevreden over dienstverlening, producten |
| O | Dronken |
| O | Vuurwapen |
| O | Weigering aan regels te houden / niet opvolgen aanwijzingen |
| O | Anders, nl: |
Wat was jouw reactie (meerdere antwoorden mogelijk)?
| O | Geen |
| O | Klant opgedragen winkel te verlaten |
| O | Assistentie politie ingeroepen |
| O | Waarschuwing gegeven |
| O | Anders, nl.: |
Gegevens en kenmerken van de dader(s)
| O | Man | |||||
| O | Vrouw | |||||
| Leeftijd: | ||||||
| Lengte: | ||||||
| Postuur (gezet – atletisch – slank e.d.): | ||||||
| Fysieke Kenmerken (bril – snor – baard – tatoeages – littekens e.d.): | ||||||
| Nationaliteit: | O | Bekend | O | Niet bekend | ||
| Overige: | ||||||
Korte beschrijving van het incident in eigen woorden:
Beschrijving van de schade
| Lichamelijk letsel: | |
| Emotionele toestand: | |
| Materiële schade: |
Beschrijving van de Afhandeling (kruis het betreffende vakje aan)
| Zaak afgehandeld: | O | Ja | O | Nee |
Juridisch (meerdere antwoorden mogelijk)
| O | Melding politie |
| O | Aangifte politie |
| O | Melding Arbeidsinspectie*) |
| O | Klacht ingediend bij eigen bedrijf |
| O | Anders, nl.: |
Medisch / psychologisch (meerdere antwoorden mogelijk)
| O | Geen actie |
| O | Behandeling ziekenhuis / EHBO |
| O | Opname in ziekenhuis |
| O | Ondersteuning slachtofferhulp |
| O | Ondersteuning vertrouwenspersoon |
| O | Anders, nl: |
Financieel (meerdere antwoorden mogelijk)
| O | Vergoeding |
| O | Claim naar derden |
| O | Claim naar eigen organisatie |
| O | Anders, nl.: |
Behoefte medewerker (meerdere antwoorden mogelijk)
| O | Gesprek met leidinggevende |
| O | Aangifte politie |
| O | Opname in ziekenhuis |
| O | Ondersteuning slachtofferhulp |
| O | Ondersteuning vertrouwenspersoon |
| O | Anders, nl: |
Hoe kunnen we een soortgelijk incident een volgende keer voorkomen?
Welke acties gaan we daarvoor ondernemen; wat, wie, hoe en wanneer?
Datum invulling:
| Handtekening medewerker: | Handtekening leidinggevende/werkgever: |
Dit formulier dient te worden bewaard in het personeelsdossier. Een exemplaar van dit formulier wordt opgeslagen in de incidentenmap. De bedrijfsarts ontvangt een exemplaar van dit formulier. Als aangifte wordt gedaan bij de politie, wordt een kopie van dit formulier meegenomen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de medewerker zich akkoord met deze procedure
